방아쇠수지 증후군 산재보험 승인 건

 

방아쇠 수지 증후군이란.

 

블로그에 잠깐 올렸던 글이 있었는데 아래 글 참조.

☞ 방아쇠수지증후군 

손가락이 안펴지는 문제 - 트리거 핑거(trigger finger)

즉, 손가락 인대가 부어서 인대가 관통하는 작은 관 같은 부분에서 걸리게 되면 딸깍거리는 느낌이 나는 증상을 방아쇠 수지 증후군이라고 합니다. 이거 대충 약만 먹고 끝냈다가 피본 사례로 점점 증상이 악화되어 결국 손가락에 힘을 주면 엄청난 고통이 오는 수준까지 이르러서야 수술을 감행했습니다.

수술은 인대가 관통하는 작은 관을 끊어주는? 수술이고 수술 시간 또한 20분 정도로 짧은 비교적 간단한 수술입니다. 

 

산재 승인절차

 

과연 산재로 인정받을것인가.

이것에 대한 고민이 많았던 거 같습니다.

일단 질병형으로 분류되기에 공단에서는 판단하기에는 무리가있기때문에 의료기관에 자문을 구할수밖에 없고 그런 기간들때문에 승인까지 오래걸리는것이죠.결론적으로 보면 해당사업주의 의지가 도움이되는건 확실한거같아요.  요청한자료들을 공단에 넘기게되면 그에따라서 조사관이 현장조사를 하러 나오구요. 사진이나 동영상으로 작업관련된 동작을 찍더라구요. 그리고 조사한내용을 토대로 의료기관에 자문을 하게됩니다.  직업환경의학과라는게 있습니다. ^^

 

산재 승인 후 비급여 항목에 대한 의료실비 신청.

 

의료비 중 급여부분에 해당하는건 산재보험공단쪽에서 지급해주기때문에 실비보험에서는 비급여항목에대한것만 받을수있는데요.이때 요청받은 자료

의료기관에서 필요한 서류 

1. 수술확인서

2. 진료비영수증

3. 진료비세부내역서

4. 병명확인서(진단서또는 약처방전에 병명기재되어 있으면 진단서는 없어도됨)

5. 수술확인서

 

 

 

그리고 산재보험공단 관련서류도 같이 접수해야됩니다.

1. 보험급여원부
2. 급여결정통지서
3. 이종요양비사정서

 

근로복지공단홈페이지 - 고용산재토탈서비스에서 출력가능해요.

 

실비 지급내용

전 2011년도에 삼성생명 보험에서 특약으로 실비보험에 가입했습니다. 비급여 부분에서 약 40퍼센트가 지급되었는데 전 90퍼센트로 알고 있어서 바로 전화 문의했습니다. 

보험사 심사관 말로는  산재 처리되는 건에서는 40% 지급이 약관이다.라고 말씀하시더라고요.

약관을 확인해보니 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우(국민건강보험법에서 정한 의료급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함)에는 입원 의료비 및 통원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40% 해당액을 보상하여 드립니다.라고 되어있더라고요.

여기서 또 드는 의문, 과연 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못했는가 하는 거였는데 심사관은 제대로 모르시는 거 같더라고요. 심사관인데...;;;;; 그냥 약관대로만 처리하는 자리인 듯? 암튼 상위부서로 올린다고 하셔서 나중에 상위부서 다른 분과 통화를 하게 되었는데 비슷하더라고요. 산재보험처리가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 아니한다라는 근거를 말씀해주시지 못하더라고요.

결국은 그냥 금감원에 민원 넣었습니다. 결과는 기다리는 중...

 

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